门诊教学是指导医师利用医院门诊资源，指导住院医师对门诊患者进行诊疗，培养住院医师门诊接诊能力和门诊病历书写能力的教学活动。门诊教学分为日常门诊教学和教学门诊教学。后者是为教学专门设立的门诊，采取指导模式，即住院医师接诊，指导医师指导的门诊教学模式。

经过前段时间的准备，2023年10月20日周五上午我院内科基地第一次教学门诊完成了出诊。本次门诊是作为内科教学门诊试点，由内科基地主任、风湿免疫科主任黄建林教授担任指导老师。

一、课前做好准备。

内科教学门诊开诊前，参照《中国医师协会教学门诊指南》要求，结合我院内科的实际工作情况，制订了《内科基地教学门诊实施方案》（试行），完成院内门诊开诊相关手续，并报广州市医保局备案和审核。

10月16日周一下午黄建林老师在专家门诊，开始为教学门诊筛选合适的教学病例，先做好相关检验和检查，在并引导病人到教学门诊挂号。

10月16日由门诊办通过医院门诊挂号系统“i 六院”进行“风湿免疫科教学门诊”号源放号，本次共放号4个，出诊时段设定为10:00－12:00时，设计每半小时接诊一位病人，病人网上支付诊查费前，需签署电子知情同意书。

参加本次教学门诊的内科学员为2位二年级的学员和1位三年级的学员，3位学员中，1位二年级学员正在风湿科轮转，为轮转第一个月。另2位学员已完成风湿免疫科的轮科。

课前，指导老师根据门诊预约的病人病种，要求学员复习痛风、骨性关节炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征的相关诊疗规范，熟悉门诊HIS。

根据参加本次教学活动的学员的年级和能力，以及推荐至本次教学门诊的可能病种，设定本次教学门诊主要教学目标、重点和难点。

【教学目标为：① 掌握痛风和骨性关节炎的门诊接诊和处理要点，包括诊断、药物选择、治疗目标，以及患者健康宣教；②类风湿关节炎病人复诊要点，熟悉RA病情评估方法，关注意药物的安全性和有效性；③复习系统性红斑狼疮与干燥综合征的诊断标准。重点在于痛风和骨性关节炎的门诊接诊，难点是如何运用相关诊断标准进行系统性红斑狼疮和干燥综合征的诊断和鉴别诊断。】

二、指导医师、住院医师、患者三方协作，以求达到最佳的门诊教学效果。

上午10时，完成病房查房和医嘱开立后，学员们按约定时间，来到内科教学门诊。先由指导老师简要讲解本次教学门诊的教学目标，要求学员按门诊工作八步法进行门诊接诊，即问候、问诊、查体、小结、商议、诊治、宣教、随访。

本次门诊每位学员均有机会师作为主诊医师独立接诊病人。主诊医师接诊病人时，其他学员在旁观摩，主诊医师问诊和重点体格结束后，可作补充。

在病人进入诊间，黄老师先与病人再次说明，本次门诊会先由年轻医生（强调不是医学生）接诊，最后诊断和治疗由指导老师决定，放心就诊。之后，指导老师在对面诊台就坐，观察学员接诊。

【教学门诊病人摘要：

第一位教学门诊病人为青年男性，人反复发作第一跖趾关节肿痛1年余。已发作3次，每次发作时在诊所就诊，服用止痛药可控制症状，本次发作已1周，4天前在风湿科门诊就诊，服用依托考昔后肿痛有好转。

第二位教学门诊的预约病人为复诊的类风湿关节炎病人，中年女性，慢性病情，诊断明确，服药后关节肿痛有减轻，已有复查的结果，本次为常规复诊，调整用药。

第三位病人为一位青年女性，有脱发、面部皮疹、光敏感、口干和眼干症状，4天前在我院检查结查显示有ANA 1:160阳性，抗双链DNA阴性，补体正常，血常规和尿常规正常。

第四位病人为一位老年女性，主要症状为上下楼膝关节痛。】

病史采集和重点体检后，请病人在诊间外坐椅稍作休息和等候。

每接诊完一位病人，主诊医师按SOAP病例报告格式，向指导老师汇报病例，提出诊断、鉴别诊断，提出诊疗方案。指导老师作引导、提问和讲解，引导学员作必要的补充病史询问和体格检查，解答相关疑问，引导学员形成最后的诊疗方案，指导如何抓住疾病重点，书写简明扼要的门诊病历。

讨论结束后，再请病人回到诊室，由主诊医师导向患者解释病情及相关诊疗计划，回答患者的问题。指导老师加以补充，并强调重点医嘱内容，让患者确信诊疗是由指导老师主导形成的。

三、评价和反馈。

诊疗结束后，住院医师先进行自我评价，指导老师对住院医师表现参照mini-CEX表单进行了反馈。

1. 学员反馈：使用问卷星发放学员对教学门诊进行了评价。学员对本次教学门诊的教学效果给予了很高的评价，认为通过本次教学活动学习了如何规范接诊门诊病人，认识到了门诊和住院部接诊病人风格的不同之处，对所学习病种的诊治原则有了进一步认知。

对如何更好开展教学门诊提出了意见，包括：接诊复诊患者可考虑先将患者的住院号告知学员、要选择较为典型和不太复杂的患者，以便有针对性地高效学习，要尽量合理控制教学时间。

2. 病人评价：病人对教学门诊进行评价和反馈，认为接诊医师在接待礼貌、尊重、耐心听病人讲话、耐心向病人解释病情、健康宣教等方面均给予了很高的评价，同时认为医疗问题得到了很好的解决，均愿意以后参加教学门诊。第一位痛风病人就诊富有感触地说，以前从来没有医生与我这样解释过病情，这回对此病终于明白了解，觉得来教学门诊很值得。

四、主要思考

1. 学员门诊能力有待更多的训练。通过教学门诊，反映经过轮相关专科后，学员对教学大纲要求掌握的病种的诊治理论知识掌握程度尚好，但在真实门诊情境下，接诊一位非初诊的病人需15-20分钟，加上与指导老师的讨论时间、再请患者进入诊间进行商议和宣教的时间，本次教学门诊的每位非初诊病人的时间在30分钟左右，提示学员的门诊工作能力有待提高的。按照《中国医师协会教学门诊指南》规范各轮转科室应开设更多教学门诊，以提高学员的门诊工作能力是十分必要的，需要带教老师和医院更多的投入。

同时，本次教学活动学员反馈意见也提示，内科门诊轮转时间分散至各轮转科室，以各轮转科室为主体进行门诊教学的改革值得进一步探讨。

2. 教学门诊要定向挂号。由于本次教学门诊的指导老师（黄建林主任医师）平时号源紧张，周二放号后，引导前去挂号的教学病人有２位未挂能挂到号，而２位不适合教学门诊的病人挂到了号。对此３个不太适合用作教学门诊的病人，指导老师虽以示范模式（指导医师示范接诊流程，住院医师观摩）和带教模式（指导医师主要接诊，住院医师辅助）完成了接诊，但也影响了本次教学门诊的总体时间控制。

如何针对教学病例进行定点放号值得改进。居于教学门诊的特殊性，建议在门诊办工作人员的指导和帮助下，经过培训合格后，将教学门诊的网上挂号号源放号权限下放至基地秘书。

3. 提高教学门诊教学质量，课前工作还要细化。本次教学活动前，指导老师将门诊病种预先告知了学员，要求复习相关诊疗规范，学员有了相关的理论知识准备。从学员角度出发，提出为了更好地接诊，希望更多了解预约病人具体情况(病人姓名、门诊号住院号)，这样会给学员更多的思考时间，加快门诊接诊速度，学员的学习热情，指导老师应予以支持和鼓励。

总之，通过本次教学活动，提示按《中国医师协会教学门诊指南》开设教学门诊，病人是满意的，学员对教学效果是肯定的，并有较大的需求，值得进一步完善和提高，最终达到帮助学员胜任常规门诊工作的目的。